【智汇】如何设计医保基金绩效评价指标体系
2022年8月，财政部、人力资源社会保障部、税务总局、 国家医保局印发社会保险基金预算绩效管理办法的通知，提出落实中央全面实施预算绩效管理要求，建立预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有应用的社会保险基金预算绩效管理链条。基本医疗保险基金（以下简称医保基金）是社会保险基金的重要组成部分，具有广泛性、共济性、强制性的特点，在实践中具体表现为政策性强、受益人群广等，并强调运行管理工作中的公平公正。在开展绩效评价过程中，需结合上述特点构建评价指标体系。
绩效评价需关注四方面情况
关注医保基金收支情况。根据《社会保险法》《社会保险基金财务制度》等文件规定，医保基金严格按照规定编制年度收支预算并认真执行，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行收支两条线。在目前筹资水平变化不大、待遇保障水平不断提高的情况下，医保基金运行压力不断增大，科学合理预测医保基金收支情况，完整准确编制医保基金收支预算，是保障医保基金运行安全性的有效手段。但在评价实践中发现，地方医保基金收支预算普遍存在预算编制质量不高、预算执行调整随意等问题。在绩效评价过程中应将医保基金收入、支出预算预测及预算编制情况纳入评价范围，选取3—5年内参保人数、保险费率、职工工资水平、人口增速、待遇水平增长等重要指标数据，采用统计分析方法，分析医保基金收支编制是否精准、是否存在偏差，并对一定时期内医保基金是否能够实现平衡运行进行预测，评价分析医保基金运行是否存在收不抵支的风险，分析医保基金的可持续性。
关注医保政策及重点改革任务落实情况。精准、有效落实现行医保政策是确保医保惠民的关键措施。目前，我国医保基金实行属地管理原则，国家制定医保基本制度框架和基本政策，各地在基本制度框架内，结合本地实际制定出台落实措施。为了全面分析掌握地方医保政策落实情况，在开展医保基金绩效评价过程中，要对标分析地方的国家医保政策落地执行情况，如地方参保政策、筹资政策、待遇支付政策等是否符合国家规定。此外，为了做好基本民生保障，帮助群众解决实际问题，近年来，我国从待遇水平、支付方式、管理机制等方面不断推进医保制度改革，体现了医疗保障制度惠民利民的宗旨。在医保基金绩效评价过程中，也可结合当年度医保制度改革重点任务设置相关指标，用以反映各地医保制度改革任务的完成情况和落地效果。
关注医保基金运行风险控制情况。医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，近年来，各地欺诈骗保手段层出不穷，医保基金运行面临较大风险。如何保障医保基金安全、降低运行风险，是地方政府高度重视的问题，也是绩效评价过程应予以重点关注的事项。在医保基金绩效评价中，要重点关注医保基金运行风险控制情况。梳理主管部门、参保人员等相关方参与监管机制建设情况和基金征缴管理、支出管理、运营管理环节的风险控制措施，分析是否能够通过有效措施控制制度风险、管理风险，考察医保机构在开展基金稽核管理、基金风险管理、基金监督管理等方面工作的情况，考察基金管理是否规范有效、运行风险是否可控、资金支出是否规范，同时可梳理统筹区拖欠缴费单位数量和拖欠缴费金额，了解医保基金是否做到“应收尽收”。
关注医保基金监督管理机制建设情况。为了强化医保基金管理，近几年医保基金监管制度体系进行了多轮改革，各地陆续设立了医保基金监督管理机构。其中，医保行政部门是医保监督活动的组织者，主要负责医保工作整体统筹、督办，指导各项工作的开展；医保经办机构以定点医药“服务协议”为载体，开展医保监督的日常性、专业性管理监督工作；部分地方还成立了独立的医保稽核中心，负责行政执法工作。医保管理工作涉及责任主体多、专业性强，各地在开展具体管理活动过程中，普遍面临人员力量薄弱、管理衔接性不强等问题。在开展医保基金绩效评价时，需要基于法定分工，厘清不同责任主体的功能定位和职责划分。分析管理现状与存在问题。既关注是否存在过度管理、多重管理的情况，也关注是否存在管理空白；既关注管理机制建设，也关注专业能力建设，并根据分析结果提出改进建议，以提高医保基金管理水平。此外，医保基金管理过程中还涉及与外部各部门合作沟通，如税务部门负责医保参保人员参保扣费及信息反馈，公安部门配合医保中心开展稽核检查工作等。因此，在开展绩效评价时，还需要关注医保机构与外部各部门协同机制建设情况，以全面综合反映医保基金监管水平。
此外，构建医保基金绩效评价指标体系时，还需要注意绩效评价指标的可操作性和数据可比性。一要明确各项指标的统计口径，如是否包含大病医疗保险、生育保险。二要结合指标特点及数据基础确定评分方式，如是否需要采用动态及静态相结合方式进行评分。三要考虑不同指标的重要性和相互关系，根据当前医保改革方向和重点工作安排进行评价指标权重设置。四要注意调查数据的可获得性及真实性，确保评价结果具有可信度和实用性。
医保基金主要考核指标的选取
结合上述构建思路及以往工作经验，根据上述中央四部门通知精神，围绕决策、过程、产出、效益四个维度，可选取相关考核指标作为参考。
决策方面。一方面，为了反映现行基本医疗保险政策体系是否符合国家要求，可设置参保政策、筹资政策、待遇支付政策执行情况等指标，其中待遇支付政策指标主要评价考核政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇支付政策是否符合国家要求，与当地经济水平是否相适应；另一方面，为了反映预算收支是否按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制，可设置考核收入、支出预算编制准确性方面的指标。
过程方面。为了反映医保管理机构设置情况、能力建设情况及协同工作机制建设情况，可围绕医保基金管理、风险管控等方面设置基金支出规范性、监管制度完善性、监管工作开展情况等指标。
产出方面。为考察参保政策落实情况，可设置参保人数增长率等指标，针对国家重点任务落实情况、医保相关服务办理时效等，可设置年度重点任务完成情况、医疗保障经办政务服务办理时效等指标。
效益方面。可设置职工/居民医保参保率、政策范围内住院报销比、门诊实际报销比等指标，用以反映医保待遇保障落实情况；可设置集采药品品种成功落地数量等指标，反映医保服务供给情况；可设置统筹基金累计结余可支付月份等指标，用以反映医保基金收支平衡情况。
满意度指标设置方面。可设置综合满意度指标，通过调查手段，获取参保人员对当前医保基金筹资政策、待遇保障落实、经办服务的满意度，用以反映和考察参保人员对医保政策、医保基金管理的整体满意度。
（作者单位：中景瑞晟（北京）管理咨询有限公司）
来源：中国财经报 2023年6月17日“绩效新时代”专刊